性別

1：男性
2：女性
3:未回答

年齢層

1：10代　　6：60代
2：20代　　7：70代
3：30代　　8：80代
4：40代　　9：90代
5：50代

受診状況

1：初診
2：以前から継続
3：久しぶりの受診

交通手段

1：徒歩
2：自転車・バイク
3：バス・電車
4：自家用車
5：タクシー
6：その他

通院理由

1：医療施設や設備が良いから　　6：他の医療機関からの紹介で
2：良い医者がいるから　　　　　7：家族や知人のすすめで
3：職員の対応がよいから　　　　8：家や勤務先から近いから
4：評判が良いから　　　　　　　9：救急の受け入れで
5：すぐ入院できるから　　　　　10：その他

待ち時間（予約あり）

1．ほぼ時間どおり
2．15分
3：30分
4：60分
5：1時間30分
6：2時間
7：2時間以上

待ち時間（予約あり）

1：15分
2：30分
3：60分
4：1時間30分
5：2時間
6：2時間30分
7：3時間以上

会計待ち時間

1：15分以内
2：30分
3：45分以上
4：60分以上

眼科開設を知っていますか

1．知っている
2．知らない

眼科受診

1：受診した
2：必要があれば受診する
3：通院中の眼科を変えたくない
4：わからない

眼科セミナー希望内容

1：白内障
2：目の疲れ
3：老眼
4：加齢黄斑変性症
5：緑内障
6：その他

院内案内表示は
わかりやすいですか

医療機器（CT,内視鏡、エコー等）の
設備

院内温度は適切ですか

自動販売機等の設備

整理整頓やトイレ等の清掃状況

円グラフの番号の意味は
1：良い
2：やや良い
3：どちらともいえない
4：やや悪い
5：悪い